Just another WordPress site


Penatalaksanaan Diabetes Melitus


Tatalaksana Farmakologi DM

Empat pilar tatalaksana DM :
(1) edukasi, (2) nutrisi, (3) latihan jasmani, (4) intervensi farmakologis (OHO, insulin).
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa waktu (2-4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dan atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu, OHO dapat segera diberikan secara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, stres berat, berat badan yang menurun dengan cepat, adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan. Pengetahuan tentang pemantauan mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia dan cara mengatasinya harus diberikan kepada pasien,sedangkan pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus.1

Terapi Insulin
Insulin masih merupakan obat utama untuk DM tipe 1 dan beberapa DM tipe 2. Suntikan insulin dapat dilakukan dengan berbagai cara, antara lain intravena, intramuskular, dan umumnya pada penggunaan jangka panjang lebih disukai pemberian subkutan.
 intra vena : bekerja sangat cepat yakni dalam 2-5 menit akan terjadi penurunan glukosa darah
 intramuskuler : penyerapannya lebih cepat 2 kali lipat daripada subkutan
 subkutan : penyerapanya tergantung lokasi penyuntikan, pemijatan, kedalaman, konsentrasi. Lokasi abdomen lebih cepat dari paha maupun lengan. Insulin diberikan subkutan dengan tujuan mempertahankan kadar gula darah dalam batas normal sepanjang hari yaitu 80-120 mg% saat puasa dan 80-160 mg% setelah makan. Untuk pasien usia diatas 60 tahun batas ini lebih tinggi yaitu puasa kurang dari 150 mg% dan kurang dari 200 mg% setelah makan.
Preparat insulin dapat dibedakan berdasarkan lama kerja (kerja cepat, sedang, dan panjang) atau dibedakan berdasarkan asal spesiesnya. Berdasarkan puncak dan jangka waktu efeknya:
a. kerja cepat  yaitu insulin reguler, satu-satunya insulin jernih/larutan insulin (yang lain suspensi). Satu-satunya yang cocok untuk pemberian intravena. Untuk kebutuhan postprandrial.
b. kerja sedang  NPH mengandung protamin dan sejumlah zink yang mempengaruhi reaksi imunologik seperti urtikaria pada lokasi suntikan. Untuk memenuhi kebutuhan insulin basal.
c. campur kerja cepat dan sedang
d. kerja panjang  kadar zink tinggi untuk memperpanjang waktu kerjanya. Untuk memenuhi kebutuhan insulin basal.

Indikasi dan Tujuan Terapi2
Insulin subkutan umumnya diberikan kepada DM tipe 1, DM tipe 2 yang tidak dapat diatasi hanya dengan diet dan antidiabetik oral, pasien DM pascapankreatomi atau DM dengan kehamilan, Dm dengan ketoasidois, koma nonketosis, atau komplikasi lain, dan sebelum tindakan operasi.

Preparat dan Dosis2
Sediaan insulin umumnya diperoleh dari bovine (sapi) atau porcine (babi). Insulin reguler dapat dikombinasi dengan beberapa jenis insulin lain. Kebutuhan insulin pada pasien DM umumnya berkisar antara 5-150 U sehari. Satu unit insulin kira-kira sama dengan insulin yang dibutuhkan untuk menurunkan glukosa puasa 45 mg/dl pada kelinci.
Dosis terbagi insulin digunakan pada:
1. DM yang tidak stabil dan sukar dikontrol
2. Bila hiperglikemia berat sebelum makan pagi dan tidak dapat dikoreksi dengan insulin dosis tunggal per hari
3. Pasien yang membutuhkan insulin lebih dari 100 U per hari.

Banyak pasien yang mendapat insulin membutuhkan makanan kecil menjelang tidur untuk mencegah hipoglikemia pada malam hari. Kerja fisik perlu pada pasien DM untuk meningkatkan penggunaan glukosa oleh otot, karena kerja fisik menurukan kebutuhan insulin pada DM terkontrol.

Efek Samping
1. Hipoglikemia2,3
Hipoglikemia terjadi akibat dosis insulin yang terlalu besar, tidak tepatnya waktu makan dengan waktu tercapainya kadar puncak insulin, atau karena adanya faktor yang dapat meningkatkan sensitifitas terhadap insulin.
2. Reaksi Alergi dan Resistensi2,3
3. Lipoartrofi dan Lipohipertrofi2
Lipoartrofi jaringan lemak subkutan di tempat suntikan dapat timbul akibat varian respon imun terhadap insulin; sedangkan lipohipertrofi dimana terjadi penumpukan lemak subkutan terjadi akibat efek lipogenik insulin yang kadarnya tinggi pada daerah tempat suntikan.
4. Efek samping lain2
Edema, rasa kembung di abdomen, dan gangguan vius, timbul pada banyak pasien DM dengan hiperglikemia berat atau ketoasidosis yang sedang diterapi dengan insulin.

Interaksi2
Beberapa hormon bersifat antagonis terhadap efek hipoglikemik insulin, seperti hormon pertumbuhan, kortikotropin, glukokortikoid, tiroid, estrogen, progestin, dan glukagon. Salisilat meningkatkan sekresi insulin, namun bisa menyebabkan hipoglikemia.

OBAT ANTIDIABETIK ORAL
Ada 5 golongan antidiabetik oral (ADO) yang dapat digunakan untuk DM dan telah dipasarkan di Indonesia, yakni golongan: sulfonilurea, meglitinid, biguanid, penghambat α-glukosidase, dan tiazolidinedion.

Golongan Sulfonilurea2,4
Terdiri dari 2 generasi:
1. Generasi 1: tolbutamid, tolazamid, asetoheksimid, dan klorpropamid.
2. Generasi 2: gliburid/glibenklamid, glipizid, gliklazid, dan glimepirid.

Mekanisme Kerja2
Golongan obat ini sering disebut sebagai insulin secretagogues, kerjanya merangsang sekresi insulin dari granul sel-sel β yang menimbulkan depolarisasi membran dan keadaan ini akan membuka kanal Ca maka Ca2+ akan masuk ke sel β, merangsang granula yang berisi insulindan akan terjadi sekresi insulin.

Farmakokinetik dan Farmakodinamik2
Berbagai sulfonilurea memiliki sifat kinetik berbeda, tetapi absorpsi melalui saluran cerna cukup efektif. Dalam plasma 90-99 % berikatan dengan protein plasma terutama albumin. Masa paruh dan metabolisme sulfonilurea generasi 1 sangat bevariasi. Masa paruh dan metabolisme sulfonilurea generasi 1 sangat bervariasi. Masa paruh asetoheksamid pendek tapi metabolit aktifnya, 1-hidroksihelsamid masa paruhnya lebih panjang, sekitar 4-5 jam, sama dengan tolbutamid dan tolazamid. Sekitar 10% dari metabolitnya diekskresi melalui empedu dan keluar bersama tinja.
Klorpropamid dalam darah terkait albumin, masa paruhnya panjang, 24-48 jam, efeknya masih terlihat beberapa hari setelah obat dihentikan. Metabolismenya di hepar tidak lengkap, 20% diekskresi utuh di urin.
Mula kerja tolbutamid cepat, masa paruhnya sekitar 4-7 jam. Dalam darah 91-96% tolbutamid terikat protein plasma, dan di hepar diubah menjadi karboksitolbutamid. Ekskresinya melalui ginjal.
Tolazamid, absorbsinya lebih lambat dibandingkan yang lain. Masa paruh sekitar 7 jam.
Sulfonilurea generasi 2, umumnya potensi hipoglikemianya hampir 100x lebih besar dari generasi 1. Meski masa paruhnya pendek, hanya sekitar 3-5 jam, efek hipoglikemiknya berlangsung 12-24 jam, sering cukup diberikan sekali sehari.
Glipizid, absorpsinya lengkap, masa paruhnya 3-4 jam. Potensinya 100 x lebih kuat dari tolbutamid. Metabolismenya di hepar, menjadi metabolit yang tidak aktif, sekiytar 10% diekskresi melalui ginjal dalam keadaan utuh.
Gliburid (glibenklamid), potensinya 200 kali lebih kuat dari tolbutamid, masa paruhnya sekitar 4 jam. Metabolismenya di hepar. Pada pemberian dosis tunggal hanya 25 % metabolitnya diekskresi melalui urin, sisanya melalui empedu.
Karena semua sulfonilurea dimetabolisme di hepar dan diekskresi melalui ginjal, sediaan ini tidak boleh diberikan pada pasien gangguan fungsi hepar atau ginjal yang berat.

Efek Samping2
Insidens efek samping generasi 1 sekitar 4%, insidensnya lebih rendah lagiuntuk generasi 2. Hipoglikemia, bahkan sampai koma tentu dapat timbul. Reaksi ini lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut dengan gangguan fungsi hepar atau ginjal, terutama dengan menggunakan sediaan dengan masa kerja panjang.
Efek samping lain, reaksi laergi jarang sekali terjadi, mual, muntah, diare, gejala hematologik, susunan saraf pusat, mata dan sebagainya. Gejala susunan saraf pusat berupa vertigo, bingung, ataksia, dsb. Gejala hemetologik seperti leukopenia dan agranulositosis. Efek samping lain adalah gejala hipotiroidisme, ikterus obstruktif yang bersifat sementara.

Indikasi
Memilih sulfonilurea yang tepat untuk pasien tertentu sangat penting untuk suksesya terapi. Yang menentukan bukanlah umur pasien, waktu terapi dimulai, melainkan usia pasien waktu penyakit DM mulai timbul. Pada umumnya hasil yang baik diperoleh pada pasien yang diabetesnya mulai timbul pada pasien yang diabetesnya mulai timbul di atas 40 tahun.
Sulfonilurea tidak boleh diberikan sebagai obat tunggal pada pasien DM juvenil, pasien yang kebutuhan insulinnya tidak stabil, DM berat, DM dengan kehamilan dan keadaan gawat.

Interaksi
Obat yang dapat meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu penggunaan sulfonilurea adalah insulin, alkohol, fenformin, sulfonamid, salisilat dosis besar, fenilbutazon, oksifenbutazon, probenezid, dikumarol, kloramfenikol, penghambat mono amin oksidase, guanetidin, anabolic steroid, fenfluramin, dan klofibrat.

Meglitinid
Meglitinid dan nateglinid merupakan golongan meglitinid, mekanisme kerjanya sama dengan sulfonilurea tetapi struktur kimianya sangat berbeda. Pada pemberian oral absorpsinya cepat dan kadar puncaknya dicapai dalam waktu 1 jam. Masa paruhnya 1 jam, karenanya harus diberikan beberapa kali sehari, sebelum makan. Metabolisme utamanya di hepar dan metabolitnya tidak aktif. Sekitar 10% di metabolisme di ginjal. Efek samping utamanya hipohlikemia dan gangguan saluran cerna. Reaksi alergi juga pernah dilaporkan.

Biguanid2
Sebenarnya ada tiga jenis dari golongan ini: fenformin, buformin, dan metformin. Tetapi yang pertama telah ditarik dari pasaran karena sering menyebabkan asidosis laktat.2,3 Sekarang yang paling banyak digunakan adalah metformin.

Mekanisme kerja
Biguanid sebenarnya bukan obat hipoglikemik tetapi suatu obat hiperglikemik, tidak menyebabkan rangsangan sekresi insulin dan umumnya tidak menyebabkan hipoglikemia. Metformin menurunkan produksi glukosa di hepar dan meningkatkan sensitivitas jaringan otot dan adiposa terhadap insulin. Efek ini terjadi karena adanya aktivasi kinase di sel.
Metformin oral akan mengalami absorpsi di intestin, dalam darah tidak terkait dengan protein plasma, ekskresinya melalui urin dalam keadaan utuh. Masa paruhnya sekitar 2 jam.
Dosis awal 2 x 500 mg, umumnya dosis pemeliharaan 3x 500 mg, dosis maksimal 2,5 g.

Efek Samping
Hampir 20 % pasien dengan metformin mengalami mual, muntah, diare serta metalic state; tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang.

Indikasi
Sediaan biguanid tidak daapt menggantikan fungsi insulin endogen, dan digunakan pada terapi diabetes dewasa.

Kontraindikasi
Biguanid tidak boleh diberikan pada kehamilan, pasien penyakit hepar berat, penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif dan penyakit paru dengan hipoksia kronik.

Golongan Tiazolidinedion
Mekanisme kerja
Insulin dapat merangsang pembentukan dan translokasi GLUT ke membran sel di organ perifer. Hal ini terjadi karena insulin merangsang Peroxixome-Proliferators-Aactivated-Receptor γ (PPAR- γ) di inti sel dan mengaktivasi insulin insulin-responsive genes, gen yang bereperan pada metabolisme karbohidrat dan lemak. PPAR- γ terdapat di target insulin, yakni di jaringan adiposa, hepar, pankreas, keberadaannya di otot masih diragukan. Bagian lain dari kelompok resptor ini, retinoic x receptor (RXR) merupakan heterodimer partner PPAR, PPAR- γ aktif bila membentuk kompleks PPARγ-RXR yang akan terikat pada responsive DNA elements dan merangsang transkripsi gen, membentuk GLUT baru. Bila terjadi resistensi insulin, maka rangsangan insulin tidak akan menyebabkan aktivasi PPARγ-RXR dan tidak terjadi pembentukan GLUT baru.
Tiazolidinedion merupakan agonis poten dan selektif PPARγ, mengaktifkan PPARγ membentuk kompleks PPARγ-RXR dan terbentuklah GLUT baru. Di jaringan adiposa PPARγ mengurangi keluarnya asam lemak menuju otot, dan karenanya dapat mengurangi resistesni insulin. Jadi agar obat dapat bekerja harus tersedia insulin.
Pada pemberian oral absorbsi tidak dipengaruhi makanan, berlangsung kurang lebih 2 jam. Metabolismenya di hepar. Ekskresnya melalui ginjal.
Efek sampinya anatar lain peningkatanb berat badan, edema, pertambahan volume plasma dan memperbutuk gagal jantung kongestif.
Penghambat enzim α-glukosidase2
Akarbose merupakan oligosakarida yang berasal dari mikroba dan miglitol secara kompetitif menghmbat glukoamilase dan sukrase, tetapi efeknya pada α amilase pankreas lemah. Kedua preparat dapat menurunkan glukosa plama postparandial pada DM tipe 1 dan 2.
Efek sampinya bersifat dose-dependent, antara lain malabsorpsi, flatulen, diare, dan abdominal bloating.

OBAT HIPERGLIKEMIK2
Glukagon menyebabkan glikogenolisis di hepar dengan jalan merangsang enzin adenilsiklase dalam pembentukan CAMP, kemudian CAMP ini mengaktifkan fosforilase, suatu enzim penting untuk glikogenolisis. Sebagian besar glukagon endogen mengalami metabolisme di hati. Glukagon terutama diberikan pada pengobatan hipoglikemaia yang ditimbulkan oleh insulin. Obat tersebut dapat diberikan secara IV, IM, atau SK dengan dosis 1 mg.

Daftar Pustaka
1. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2006.
2. Suharti K. Suherman. Insulin dan Antidiabetik Oral. In: Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Sulistia Gan Gunawan, editor. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2008.
3. Sidartawan Soegondo. Farmakoterapi pada Pengendalian Glikemia Diabetes Melitus Tipe 2. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Aru W sudoyo, editor. Edisi 5. Jakarta: Internal Publishing; 2009.
4. Bertram G Katzung. Basic Clinical Pharmacology. Edisi ke-10. San Fransisco: McGrawHill inc,. 2006.


©2014 Himpunan Mahasiswa Farmasi Entries (RSS) and Comments (RSS)  Raindrops Theme